Analytics para criar um indicador de fraude nos pedidos de reembolso de saúde para uma das maiores companhias de seguros da América Latina
Iniciativa baseada no processamento de dados para acelerar a luta contra a fraude
De acordo com um inquérito realizado pelo Instituto de Estudos Suplementares de Saúde, os operadores de planos de saúde podem ter reembolsado indevidamente mais de 7,7 mil milhões de dólares em 2017 em despesas hospitalares cobradas através de fraude e processos desnecessários.
Perante este cenário, uma das maiores companhias de seguros da América Latina viu a necessidade de aprofundar a análise de milhares de pedidos diários.
Mas como recolher, ordenar, estruturar e visualizar os dados que estão constantemente a aumentar?
Com vasta experiência em IT e Analytics, a MJV foi escolhida para enfrentar este desafio.
Fraude
A quebra de recibos origina pagamentos em excesso para pedidos de reembolso de seguros de saúde.
A irregularidade ocorre quando o utilizador pede ao médico para dividir a despesa em mais recibos para receber um reembolso maior do que o montante devido.
Por ser uma das formas mais frequentes de fraude, a quebra de recibos tem um impacto elevado nos lucros.
Como identificar esta irregularidade?
Processamento de dados: o coração do projeto
Para que a Seguradora identifique os pedidos mais propensos a ataques, utilizámos a estrutura Oracle DataBase (base de dados Oracle).
- Recolher, armazenar, estruturar e cruzar dados de referência -> Número de pedidos de reembolso de despesas médicas, grupos de famílias, médicos e tempo.
A análise do comportamento fraudulento é crucial para definir um indicador de propensão, que atua como um alerta de irregularidade para interromper o processo de pagamento e aprofundar a análise do pedido.
A MJV baseou o seu desempenho em duas frentes:
- Database: integrar dados recolhidos a partir de sistemas de reembolso, disponibilizar capacidade tecnológica para armazenamento e processar dados digitais variados e não estruturados.
- Visualização dos dados em tempo real: organização e visualização em dashboards apenas da informação necessária para os processos de combate à fraude.
Dashboards: a transformar Dados em Valor
Processamos aproximadamente 10.000 pedidos de reembolso por dia. Sem uma estrutura DataBase por detrás deste processo, seria impossível identificar manualmente os pedidos de reembolso suscetíveis de fraude.
A nossa equipa recolhe, armazena e processa diariamente todos os pedidos de reembolso de seguros de saúde recebidos através do sistema de reembolso da Seguradora.
Após o processamento, este mar de dados é organizado pela MJV, dando vida a conjuntos de informações exibidas em dashboards, que são restituídos ao mesmo sistema para se tornarem a base para a análise da empresa.
A Seguradora tem acesso à leitura desta métrica em tempo real. Ao encontrar o padrão definido pelo indicador, efetua uma análise mais precisa na procura de irregularidades.
Garantia de assertividade no processo de tomada de decisão
Face a uma enorme quantidade de dados, cabe sempre às pessoas transformá-los em valor. Esta foi a solução criada pela MJV.
A parte mais importante deste processo foi a entrega desta métrica relevante. Isto é feito através de painéis para uma visualização mais perspicaz para orientar as ações da Companhia de Seguros.
A integração do sistema é essencial na racionalização do processo de visualização de dados para identificar irregularidades, proporcionando uma redução de custos.
A orientação dos dados é uma solução eficaz para o cenário de constante mudança em que vivemos. É necessário ser perspicaz e assertivo quando se trata de tomar decisões de forma a gerar resultados, reduzir custos e aumentar os lucros em qualquer organização.
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